「病院で医師から処方された薬なら、全部が健康保険の対象になる」 これまで、多くの方がそう考えてきたと思います。 しかし、今回示されている制度では、市販薬と代替性が特に高い一部の医療用医薬品について、薬剤費の一部を保険給付から外す「一部保険外療養」という仕組みが導入される方向です。 今回の資料で特に重要なのは、 対象となるOTC類似薬の薬剤費の「4分の1」を別途負担とし、それを除いた部分を保険外併用療養費の支給対象とする という点です。 難しく見えますが、仕組みを順番に見ていけばそれほど複雑ではありません。 そもそも「OTC類似薬」とは？ OTCとは、薬局やドラッグストアなどで購入できる市販薬のことです。 今回の資料では、一部保険外療養の対象として、 「要指導医薬品又は一般用医薬品との代替性が特に高い医療用医薬品」 を位置付けるとしています。 簡単に言えば、 「市販薬でも似た成分・目的の薬が入手できる医療用医薬品」 の一部について、これまでとは保険の扱いを変えるという考え方です。 ただし、すべての処方薬や、すべての市販薬に似た薬が自動的に対象になる

「病院で処方された薬なら、当然すべて健康保険の対象」 これまで、そう考えていた方は多いのではないでしょうか。 ところが今後、市販薬との代替性が特に高い医療用医薬品について、薬価の一部を保険給付の対象から外す仕組みが導入される方向です。 厚生労働省の改定案では、 「要指導医薬品又は一般用医薬品との代替性が特に高い薬剤」について、対象となる医療用医薬品の薬価の4分の1を除いた額を、保険外併用療養費の算定対象とする という仕組みが示されています。 少し難しい表現ですが、ポイントは非常にシンプルです。

2026年（令和8年度）診療報酬改定では、単なる点数調整ではなく、 「医療の効率化 × 医薬品コスト最適化」かかりつけ医機能の強化」 という2つの大きな政策軸が明確に打ち出されました。 特に重要なのが以下の3点です。 リフィル処方・長期処方の本格推進 後発医薬品（ジェネリック）の使用促進 医療DXによる情報管理の効率化 ① リフィル処方・長期処方の推進 ■ 重要改定ポイント 今回の改定で最もインパクトが大きいのがここです。 ✔ 特定疾患処方管理加算の見直し 加算1（28日未満）→ 廃止 加算2：66点 → 56点へ減点 短期処方は明確に評価を下げる方向 ✔ リフィル処方の評価強化 リフィル処方箋でも 特定疾患処方管理加算の算定が可能に つまり 【長く・効率的に・継続管理する医療」が評価される時代へ ② かかりつけ医機能の強化 地域包括診療料などにおいて、 新たに追加された要件 リフィル処方・長期処方を 患者へ説明・周知することが必須化